Редакция "Нова Варна"
Ккаво трябва да знае всеки за болестта на Крон. Тя е описана за пръв път през 1931 г. почти едновременно в САЩ и в Германия.
Става дума за рядко, тежко и хронично заболяване, което не подлежи на окончателно излекуване и след като бъде диагностицирано, изисква лечение и поддържане през целия живот. Официално е известно като Ileitis terminalis – засяга терминалната част на илиума или мястото, където тънкото черво се влива в дебелото черво. Много скоро след като е открита, се установява, че болестта поразява целия храносмилателен тракт – от устата до ануса. Процесът обаче не е континуерен. Това означава, че не е задължително да бъде обхваната цялата дължина на дебелото или на тънкото черво, както е при тоталните форми на улцерозен колит, а може да става дума за скач. Най-често е поразено тънкото черво, но в много случаи са налице т. нар. дистални форми, при които е засегната крайната част на дебелото черво, според проф. Проф. Константин Чернев, предава forummedicus.
Данните показват, че тази патология е по-разпространена в страните от Западна Европа, Скандинавския полуостров и САЩ. Много по-малка е честотата в Азия, Африка, България.
Работя в областта на гастроентерологията повече от 40 години и през този период сме преминали през различни етапи на разбирането за болестта на Крон. Първоначално се смяташе, че става дума за автоимунно заболяване. Впоследствие се заговори за инфекциозно заболяване – като причини бяха посочвани паратуберкулозни бактерии, както и други инфекции с вируси. С развитието на молекулярната биология и генетиката стана възможно разкриването на патогенезата и на механизмите на възникването на редица болести. Един от големите успехи бе именно разкриването на патогенезата на болестта на Крон. Доказано бе, че при съответните пациенти е налице недостиг на дефанзивни молекули в лигавицата на червата. В резултат на това собствената бактериална флора прониква в стената на червото, предизвиква имунна реакция, след което следва стимулиране на цяла група възпалителни цитокини. Наблюдава се при предразположени хора с дефект в т. нар. NOD/CARD гени.
На практика съвременното схващане е, че заболяването не е типично имунно или автоимунно, но във възникването си то се инициира при генетично предразположени индивиди, които не могат да предпазят организма от собствената му бактериална флора, което инициира Т-клетъчен имунен отговор. От това пък следват активиране на възпалителните цитокини и възпаление на лигавицата. Науката разделя болестта на Крон на две големи форми. Неусложнената протича само с лигавични промени, докато при усложнения тип възникват стенози и фистули.
Едно от големите предизвикателства е диагностиката на заболяването. Изясняването също е много трудно, защото липсват типични лабораторни, биохимични или имунологични маркери.
Важно е общопрактикуващите лекари да знаят, че при наличието на хронична диария, която продължава един, два или три месеца, трябва да се мисли за болест на Крон. Впоследствие чрез ендоскопско изследване се откриват възпалителни промени. Най-типични са: т. нар. афтозни язви, разположени по дължината на червото; лигавица, която е гранулирана, като образът в дебелото черво горе-долу отговаря на тежка форма на портална гастропатия. Установяването на грануломи, на язви или на стенози в лигавицата е доказателство за болестта на Крон.
С развитието на молекулярнобиологичната терапия, която навлиза както в онкологията, така и в гастроентерологията, в момента се синтезират редица лекарства, нови молекули, молекулярнобиологични препарати, които използваме при пациенти с болестта на Крон. Класическото лечение включва 5-аминосалицилова киселина, Metronidazolе, комбинация от антибиотици. Това е т. нар. класически и стар подход. Съвременните схващания са, че даже и при пресните форми е необходимо терапията да започне направо с молекулярно-биологичните медикаменти – антитумор некрозис фактор( Remicade) и хуманизиран антитумор некрозис фактор, както и с други нови препарати, които непрекъснато се появяват на фармацевтичния пазар. Целта е да бъде прекъсната веригата, която действа при активирането на собствените цитокини и реализира възпалението в чревната система.
На този етап лечението с молекулярнобиологичните препарати се заплаща напълно от НЗОК само при усложнени и неотговарящи на терапия пациенти. Съществуват т. нар. индекси за активност, най-известен от които е този с 350 точки – въз основа на ред кръвни, ендоскопски и клинични показатели, се диагностицира заболяването. Член съм на комисията към НЗОК, която преглежда протоколите и отпуска препаратите.
Патогенезата на заболяването бе изяснена едва преди 5-6 години, поради което областта е много актуална и непрекъснато се синтезират нови препарати. Почти всички български университетски центрове участват в международни проучвания по изпитване на различни молекули, които в близко бъдеще се очаква да влязат като стандарт на лечение при болестта на Крон. На практика в тези структури не съществуват никакви проблеми по отношение на диагностиката.
Лечението е изключително трудно и неблагодарно. Пак подчертавам, че не става дума за излекуване, а за доживотно поддържане на тези пациенти. В този аспект възникват множество въпроси. Ясно е, че мощните молекулярнобиологични медикаменти не могат да бъдат приемани постоянно. При отделните болни заболяването протича като хронично-рецидивиращо, а при други – като персистиращо. При едни оплакванията персистират постоянно, а други пациенти влизат в ремисия. При неусложнената форма, когато болният започне да влиза в ремисия, се провежда поддържаща терапия, като постепенно се спира лечението. Процесът може да продължи година, след което пациентът влиза в ремисия.
Болните с усложнения подлежат на оперативно лечение. За разлика от улцерозния колит целта на хирургичното лечение при Крон е да се провеждат операции, които да бъдат максимално щадящи, при стенозиращи форми, при фистули. Ако се налага резекция, тя не бива да бъде голяма по обем, защото след това заболяването рецидивира. В случаите, при които са налице стенози, ако е възможно, трябва да бъде осъществено само надрязване и разширяване на стенозата, без да се правят резекции.
Заболяването обаче е и системно, като понякога протича със засягане на други органи – възникват очни, чернодробни и други усложнения. Няма висока склонност към развитие на карцином, както е при улцерозния колит например. Но като цяло е трудно за лечение и поведение. За съжаление може да се каже, че у нас рядко се мисли за болестта на Крон. Общопрактикуващите лекари трябва да запомнят две болести, когато е налице хронична диария – СПИН и болестта на Крон. Затова пациентите трябва да бъдат насочвани към специализираните центрове, където да бъдат диспансеризирани, наблюдавани и лекувани по-нататък.
